Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin Pada Ny. W G2P1A0 Umur Kehamilan 40 Minggu Dengan Letak Sungsang Di Ruang Bersalin RS X

Ruang: ruang bersalin RS X
Tanggal/pukul masuk: 6 Mei 2011/06.40 WIB
Diagnosa: G₂P₁A₀ umur kehamilan 40 minggu inpartu kala II

I. Pengkajian Data

A. Data Subjektif

Tanggal/pukul: 6 Mei 2011/06.40 WIB

Biodata

Nama Ibu	Ny. W	Nama Suami	Tn. J
Umur ibu	33 th	Umur suami	37 th
Suku/bangsa	Jawa/Indonesia	Suku/bangsa	Jawa/Indonesia
Agama	Islam	Agama	Islam
Pendidikan	SMP	Pendidikan	SMA
Pekerjaan	tidak bekerja	Pekerjaan	Swasta
Alamat	Pinggir RT 02/RW 01 Pinggir Karanggede

Alasan masuk

Seorang ibu kiriman bidan dengan G₂P₁A₀ hamil 40 minggu letak sungsang. Ibu mengatakan sudah merasakan kenceng teratur dan mengeluarkan lendir darah sejak pukul 01.00 WIB, datang ke rumah bidan jam 05.30 WIB sudah pembukaan 4 cm dan oleh bidan langsung dirujuk ke rumah sakit. Saat perjalanan ke rumah sakit, sekitar pukul 06.00 WIB, ibu mengeluarkan cairan ketuban ngepyok. Ibu mengatakan cemas dengan keadaannya saat ini.

Tanda persalinan

Kontraksi teratur sejak tanggal 6 Mei 2011 pukul 01.00 WIB, frekuensi 4-5 kali/menit, durasi 40 detik, intensitas kuat, pengeluaran pervaginam berupa lendir darah, cairan ketuban banyak.

Data kebidanan

Riwayat haid

Menarche  usia 13 tahun, siklus haid 28 hari, lamanya 5-6 hari, banyaknya 2-3 kali ganti pembalut/hari, tidak ada keluhan.

Riwayat kehamilan sekarang

G₂P₁A₀, HPHT 29 Juli 2010, HPL 6 Mei 2011, umur kehamilan 40 minggu, ibu merasa gerakan janin 10 kali/hari. ANC sejak umur kehamilan 16 minggu, frekuensi 3 kali di bidan dan 3 kali di dokter spesialis kandungan. Imunisasi TT I pada umur kehamilan 16 minggu, dan imunisasi TT II pada umur kehamilan 28 minggu karena pada umur kehamilan 20 minggu dan 24 minggu periksa ke  dokter spesialis kandungan dan tidak diberikan imunisasi TT. Keluhan pada saat hamil trimester I, ibu mengalami mual dan muntah. Trimester II tidak ada keluhan dan pada trimester III mengalami sembelit.

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

G₂P₁A₀, umur kehamilan cukup bulan, persalinan spontan pada tahun 2007. Tempat bersalin di rumah bidan, tidak ada komplikasi, penolong persalinan bidan, jenis kelamin bayi laki-laki dengan berat badan 3700 gram, panjang badan 50 cm, keadaan bayi sehat, hidup, sekarang berumur 4 tahun. Saat nifas tidak ada komplikasi, tidak mengalami perdarahan, ibu menyusui hingga usia anak 2 tahun.

Riwayat perkawinan

Kawin satu kali, umur 28 tahun, lama perkawinan dengan suami sekarang 5 tahun.

Data kesehatan

Riwayat kesehatan sekarang

Ibu mengatakan bahwa tidak sedang menderita penyakit menular (TBC, hepatitis), penyakit menahun (jantung, hipertensi), dan penyakit menurun (DM, asma). Ibu merasakan kenceng teratur, mengeluarkan lendir darah dan cairan ketuban. Ibu mengatakan cemas dengan keadaannya.

Riwayat kesehatan yang lalu

Ibu mengatakan bahwa tidak pernah menderita penyakit menular (TBC, hepatitis), penyakit menahun (jantung, hipertensi), dan penyakit menurun (DM, asma).

Riwayat kesehatan keluarga

Ibu mengatakan bahwa keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular (TBC, hepatitis), penyakit menahun (jantung, hipertensi), dan penyakit menurun (DM, asma) serta tidak ada mempunyai keturunan kembar.

Pola kebiasaan sehari-hari

Nutrisi

Frekuensi makan 3 kali sehari, porsi 1 piring, jenis nasi, lauk dan sayur, tidak ada makanan pantang, tidak ada keluhan, makan terakhir tanggal 6 Mei 2011 pukul 05.00 WIB. Frekuensi minum 10 kali sehari, 1 gelas penuh, jenis air putih dan teh, tidak ada keluhan, minum terakhir tanggal 6 Mei 2011 pukul 05.00 WIB.

Eliminasi

Buang air kecil 5 kali sehari, warna kuning jernih, bau khas urin, tidak ada keluhan, buang air kecil terakhir tanggal 6 Mei 2011 pukul 05.00 WIB. Buang air besar 1 kali sehari, warna kuning kecoklatan, agak keras, bau khas tinja, tidak ada keluhan, buang air besar terakhir tanggal 6 Mei 2011 pukul 05.00 WIB.

Istirahat

Ibu tidak pernah tidur siang, lama waktu tidur malam 6-7 jam, tidak ada keluhan.

Personal higiene

Ibu mandi 2 kali sehari, keramas 1 kali sehari, menggosok gigi 2 kali sehari, mengganti pakaian lebih dari 2 kali sehari, tidak ada keluhan.

Riwayat KB

Ibu pernah menggunakan KB suntik 3 bulan, lamanya 3 tahun, tidak ada keluhan. Rencana KB ada, setelah masa nifas selesai, jenis KB suntik 3 bulan. Suami mendukung dan merencanakan memiliki 3 anak.

Data psikososial

Ibu merasa cemas menghadapi persalinan. Ibu mengatakan keluarga sangat mendukung dan suami bersedia mendampingi saat proses persalinan. Tidak ada kebiasaan budaya saat menghadapi persalinan.

Data Objektif

Tanggal/pukul: 6 Mei 2011/06.50 WIB

Tanda vital

Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, status emosional stabil, TD 110/80 mmHg, nadi 88 kali/menit, suhu 36,6ºC, respirasi 24 kali/menit.

Pengukuran tinggi badan dan berat badan

Tinggi badan 154 cm, berat badan sebelum hamil 48 kg, berat badan sekarang 60 kg.

Pemeriksaan fisik

Kepala

Rambut warna hitam, tidak bau, pertumbuhan lebat, tidak ada lesi, tidak ada odema.

Wajah

Tidak ada oedema pada wajah, tidak ada cloasma gravidarum.

Mata

Konjungtiva merah muda, sklera putih.

Telinga

Simetris, tidak ada OMP/OMA.

Mulut

Bersih, bibir lembab, gusi tidak bengkak, tidak ada karang gigi, gigi tidak karies.

Leher

Tidak ada pembengkakan vena jugularis, kelenjar limfe maupun kelenjar tiroid.

Payudara

Simetris, puting susu menonjol, hiperpigmentasi pada areola mamae, ada pengeluaran berupa kolustrum.

Abdomen

Pembesaran sesuai umur kehamilan, tidak ada bekas luka operasi, tidak ada benjolan, terlihat gerakan janin, striae gravidarum dan linea nigra tampak jelas.

Palpasi leopold

Leopold I: TFU 3 jari di bawah prosesus xipoideus, bagian fundus teraba bagian janin keras, bulat dan melenting (kepala).

Leopold II: bagian kanan perut ibu teraba bagian janin yang lurus dan datar seperti papan/punggung, bagian kiri perut ibu teraba bagian kecil-kecil janin/ekstremitas (punggung kanan).

Leopold III: bagian bawah perut ibu teraba bagian janin yang lunak, bulat, tidak melenting/bokong (presentasi bokong).

Leopold IV: bagian terendah janin sudah masuk panggul. Penurunan bagian terendah janin 3/5 bagian (divergen).

TFU: 34 cm, TBJ: 3565 gram. Auskultasi DJJ: punctum maksimum di kanan atas pusat, frekuensi 144 kali/menit, teratur, kuat. Kontraksi uterus: 4-5 kali/menit, durasi 40 detik, intensitas kuat.

Punggung

Teraba lordosis.

Ekstremitas

Tidak ada oedema, kuku jari tidak pucat, reflek patela positif, tidak ada kekakuan otot dan sendi, tidak ada varises.

Genetalia eksterna

Vagina kebiruan, tidak ada varises, tidak ada bekas luka, tidak ada odema dan benjolan pada kelenjar bartolini, vulva membuka, anus tidak ada hemoroid dan membuka.

Pemeriksaan dalam

Tanggal 6 Mei 2011, pukul 06.55 WIB oleh bidan.

Hasil: vagina tidak ada benjolan, dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan lengkap, ubun-ubun kecil di jam 11.00, kepala turun di hodge IV, tidak teraba caput succedaneum, sarung tangan lendir darah positif, kulit ketuban negatif, bagian terbawah bokong.

Pemeriksaan penunjang

Tidak dilakukan

Interpretasi Data

Diagnosia kebidanan

Ny. W umur 33 tahun G₂ P₁ A₀ hamil 40 minggu, janin tunggal, hidup intra uterin, letak memanjang, punggung kanan, presentasi bokong, dalam persalinan kala II.

Dasar (subjektif):

Ibu mengatakan bahwa ini kehamilan kedua dan belum pernah keguguran. HPHT: 29 Juli 2010.

Dasar (obyektif):

Palpasi leopold

Leopold I: TFU 3 jari di bawah prosesus xipoideus, bagian fundus teraba bagian janin keras, bulat dan melenting (kepala).

Leopold II: bagian kanan perut ibu teraba bagian janin yang lurus dan datar seperti papan/punggung, bagian kiri perut ibu teraba bagian kecil-kecil janin/ekstremitas (punggung kanan).

Leopold III: bagian bawah perut ibu teraba bagian janin yang lunak, bulat, tidak melenting/bokong (presentasi bokong).

Leopold IV: bagian terendah janin sudah masuk panggul. Penurunan bagian terendah janin 3/5 bagian (divergen).

TFU: 34 cm, TBJ: 3565 gram. Auskultasi DJJ: punctum maksimum di kanan atas pusat, frekuensi 144 kali/menit, teratur, kuat. Kontraksi uterus: 4-5 kali/menit, durasi 40 detik, intensitas kuat.

Pemeriksaan dalam: tanggal 6 Mei 2011, pukul 06.55 WIB oleh bidan. Hasil: vagina tidak ada benjolan, dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan lengkap, ubun-ubun kecil di jam 11.00, kepala turun di hodge IV, tidak teraba caput succedaneum, sarung tangan lendir darah positif, kulit ketuban negatif, bagian terbawah bokong.

Masalah

Ibu merasa cemas

Dasar (subjektif): ibu mengatakan merasa cemas menghadapi persalinan.

Kebutuhan

Motivasi ibu dan keluarga dalam menghadapi proses persalinan.

Diagnosa/Masalah Potensial

Asfiksia pada janin.

Antisipasi: observasi DJJ.

Antisipasi Segera

Kolaborasi dengan dokter Sp.OG, advis pasang infus RL.

Lakukan persiapan resusitasi bayi baru lahir.

Perencanaan

Tanggal/pukul: 6 Mei 2011/07.00 WIB

1. Beritahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan.
2. Berikan inform consent pada suami atau keluarga.
3. Siapkan partus set dan peralatan resusitasi bayi baru lahir.
4. Siapkan perlengkapan ibu dan bayi.
5. Atur posisi ibu.
6. Anjurkan ibu mengejan saat ada his.
7. Anjurkan istirahat dan makan/minum di sela-sela his.
8. Lakukan pertolongan persalinan dengan spontan bracht.
9. Lakukan perawatan bayi baru lahir.
10. Lakukan penilaian pada keadaan umum, tanda vital, TFU, kontraksi dan jumlah perdarahan.

Pelaksanaan

Tanggal/pukul: 6 Mei 2011/07.05 WIB

1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap dan ibu segera dipimpin untuk persalinan.
2. Memberikan inform consent pada suami atau keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan dengan resiko kemungkinan bayi mengalami asfiksia atau gangguan bernafas.
3. Menyiapkan dan memeriksa kelengkapan partus set dalam bak instrumen dan peralatan resusitasi bayi.
4. Menyiapkan perlengkapan ibu dan bayi.
5. Mengatur posisi ibu dengan posisi litotomi.
6. Menganjurkan ibu untuk mengejan saat ada his.
7. Menganjurkan ibu untuk istirahat dan makan/minum di sela-sela his.
8. Melakukan pertolongan persalinan spontan bracht dengan segera setelah bokong lahir, bokong dengan alas duk steril dicengkram secara bracht yaitu kedua ibu   jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedang jari lain memegang panggul. Pada setiap his ibu disuruh mengejan. Saat tali pusat lahir dan tampak tegang, tali pusat dikendorkan. Melakukan hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu. Meletakkan janin pada perut ibu.
9. Melakukan perawatan bayi baru lahir normal dengan mengeringkan bayi, memotong dan mengikat tali pusat kemudian melakukan IMD.
10. Melakukan penilaian pada keadaan umum ibu, tanda vital, TFU, kontraksi  dan jumlah perdarahan.

Evaluasi

Tanggal/pukul: 6 Mei 2011/07.16 WIB

1. Ibu dan keluarga telah mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Suami telah mengerti penjelasan bidan dan menandatangani inform consent.
3. Partus set dan peralatan resusitasi bayi baru lahir telah siap dan lengkap.
4. Perlengkapan ibu dan bayi telah siap.
5. Posisi ibu litotomi.
6. Ibu bersedia mengejan pada saat his.
7. Ibu bersedia istirahat dan makan/minum saat sela-sela his.
8. Pertolongan persalinan dengan bracht mulai pukul 07.10 WIB. Bayi lahir pukul 07.15 WIB hidup, jenis kelamin perempuan, Apgar skor 7/8/10.
9. Bayi telah hangat dengan dibungkus kain kering, tali pusat telah dipotong dan diikat. IMD telah dilakukan.
10. Keadaan umum ibu baik, TD 110/70 mmHg, nadi 88 kali/menit, respirasi 24 kali/menit, suhu 37ºC. TFU 1 jari sepusat, kontraksi keras, jumlah perdarahan kala II 100 cc.

Data Perkembangan I

Tanggal/pukul: 6 Mei 2011/07.16 WIB

Subyektif

Ibu mengatakan perutnya terasa mules, ibu baru saja melahirkan bayinya dan ari-ari belum keluar.

Obyektif

Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, TD 110/70 mmHg, nadi 88 kali/menit, respirasi 24 kali/menit, suhu 37ºC. TFU sepusat, kontraksi keras, jumlah perdarahan kala II 100 cc. Plasenta belum lahir.

Assasment

Diagnosa kebidanan: seorang perempuan, P₂A₀ inpartu kala III.

Planning

Tanggal/pukul: 6 Mei 2011/07.17 WIB

1. Pastikan janin tunggal (janin tunggal).
2. Berikan injeksi oksitosin 10 IU pada 1/3 paha atas luar secara IM (oksitosin 10 IU telah masuk).
3. Periksa tanda pelepasan plasenta (tanda pelepasan plasenta berupa semburan darah, tali pusat memanjang, uterus globuler).
4. Lakukan penegangan tali pusat terkendali (telah dilakukan penegangan tali pusat terkendali saat ada his).
5. Lahirkan plasenta apabila sudah tampak di introitus vagina (plasenta sudah tampak di introitus vagina dan dikeluarkan dengan kedua tangan, diputar searah jarum jam sampai seluruh plasenta dan selaput terlepas. Plasenta lahir spontan pukul 07.20 WIB).
6. Lakukan masase uterus dan periksa kelengkapan plasenta (telah dilakukan masase uterus, kontraksi keras, plasenta dan selaput plasenta lengkap).
7. Periksa ada tidaknya laserasi jalan lahir (laserasi derajat I, tidak dilakukan penjahitan).
8. Nilai keadaan umum ibu, tanda vital, TFU, kontraksi dan jumlah perdarahan (keadaan umum baik, TD 120/70 mmHg, nadi 88 kali/menit, respirasi 24 kali/menit, suhu 37ºC. TFU 1 jari di bawah pusat, kontraksi keras, jumlah perdarahan kala III 50 cc.

Data Perkembangan II

Tanggal/pukul: 6 Mei 2011/07.25 WIB

Subyektif

Ibu mengatakan bahwa telah melahirkan bayinya dengan selamat. Ibu mengatakan bahwa perutnya masih sedikit mules-mules.

Obyektif

Plasenta lahir spontan lengkap pada pukul 07.20 WIB.
Keadaan umum baik, TD 120/70 mmHg, nadi 88 kali/menit, respirasi 24 kali/menit, suhu 37ºC. TFU 1 jari di bawah pusat, kontraksi keras, jumlah perdarahan kala III 50 cc. Laserasi derajat I.

Assasment

Diagnosa kebidanan: seorang perempuan, P₂A₀ inpartu kala IV.

Planning

Tanggal/pukul: 6 Mei 2011/07.27 WIB

1. Bersihkan dan rapikan ibu, tempat, dan alat (ibu, tempat dan alat sudah bersih dan rapi).
2. Nilai tekanan darah, nadi, suhu, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan jumlah perdarahan ibu setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada 1 jam kedua (hasil terlampir)
3. Anjurkan ibu makan dan minum (ibu bersedia makan dan minum).
4. Anjurkan ibu untuk beristirahat (ibu bersedia untuk istirahat).
5. Anjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya (ibu bersedia menyusui bayinya)

Hasil pengamatan kala IV

Jam ke	Waktu	Tekanan darah	Nadi	Suhu	Tinggi fundus uteri	Kontraksi uterus	Kandung kemih	Perdarahan
1	07.20	120/70	88	37	1 jari di bawah pusat	keras	kosong	80 cc
	07.35	120/70	84		1 jari di bawah pusat	keras	kosong	60 cc
	07.50	110/70	84		1 jari di bawah pusat	keras	kosong	50 cc
	08.05	120/80	82		1 jari di bawah pusat	keras	kosong	40 cc
2	08.35	120/80	80	36,6	1 jari di bawah pusat	keras	kosong	30 cc
	09.05	120/70	80		1 jari di bawah pusat	keras	kosong	30 cc